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Mode en chirurgie osteoarticulaire


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MODE EN CHIRURGIE OSTEOARTICULAIRE
Présenté par Claire Bausch, MODE, Hôpital Cochin, le 12 octobre 2005

I GÉNÉRALITÉS SUR CETTE CHIRURGIE
Orthopédie vient du grec Orthos = droit Pais = enfant

C'est un mot créé en 1741 qui signifiait : « art de prévenir et de corriger chez les enfants les difformités du corps »

Actuellement, c'est la chirurgie des os et de l'appareil locomoteur. C'est une chirurgie qui traite :

Les os


Les articulations

Les ligaments

Les tendons

Les nerfs

Les muscles

Et meme la peau (greffe de peau)

Elle peut etre réparatrice ou reconstructrice

La chirurgie orthopédique est une chirurgie programmée dite « froide » exemple les protheses.

A l'opposé, la chirurgie traumatique ( trauma en grec veut dire blessure ) est une chirurgie non programmée dite urgente. Il s'agit des fractures, des luxations. Les urgences vitales avec « des directs au bloc » sont rarissimes en ortho.

Les vraies urgences sont : la compression vasculo-nerveuse (syndrome de loge), les hémorragies, les compressions au niveau du rachis. Les luxations sont tres douloureuses et doivent etre réduites rapidement. Les fractures ouvertes sont traitées rapidement a cause du risque de contamination.


II LES PRINCIPALES INTERVENTIONS 1-Membre supérieur
Prothese totale d'épaule, laxité de l'épaule (Bankart, Lartaget), arthroscopie Fracture du coude, arthroscopie, neurolyse, prothese du coude Enclouage centromédullaire de l'humérus ( ECM ) Fracture des 2 os de l'avant-bras, fracture de Pouteau colles Canal carpien a ciel ouvert ou sous endoscopie
2-Rachis
Hernie discale (BD)

Canal lombaire étroit (CLE) Arthodese de rachis


3-Membre inférieur
Prothese totale de hanche (PTH), reprise de prothese de hanche (RPTH)

Fracture du col du fémur : prothese de Moore, prothese intermédiaire, clou Gamma, THS ou DHS, Clou plaque



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Arthroscopie de hanche, du genou, de la cheville

Fracture de la diaphyse fémorale : plaque, enclouage centro-médullaire Fracture du plateau tibial : plaque, vis, vis sous arthroscopie Prothese totale de genou (PTG), reprise de prothese de genou Ligamentoplastie de genou

Ostéotomie tibiale

Fracture de la diaphyse tibiale : plaque, enclouage centromédullaire Fracture bimalléolaire

Arthodese de cheville

Hallux Valgus (HV)


4-Tumeurs
Résection d'humérus

Désarticulation du membre inférieur Résection de bassin

Désarticulation de bassin

Arthodese de genou : prothese Guepar, Clou de Juvara Amputation

Arthodese de rachis, vertébrectomie

III DIFFERENTS TYPES D'INSTALLATIONS 1- Membre supérieur Décubitus dorsal avec une table a bras.

Décubitus dorsal avec un coussin sous l'omoplate.

















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Position % assise : cette installation ne peut etre réalisée qu'en coordination avec l'anesthésiste qui surveille l'hémodynamique et la position de la tete. La tete est mise sur une tetiere (la tete est maintenue pendant toute la durée de l'installation tant qu'elle n'a pas été fixée avec de l'Elasto®) .

L'épaule opérée doit etre dégagée pour permettre le passage de l'amplificateur de brillance. L'avant bras du côté opéré repose sur un appui a malléole.

Le bras du côté non opéré est sur un appui bras sur élevé.

Les genoux sont légerement fléchis avec un rouleau.

Les pieds sont bloqués par un cale pied protégé par une gélose.



2-Rachis

Décubitus ventral sur un cadre de Hall : il faut libérer la cage thoracique et l'abdomen avec des coussins

La tete du patient est maintenue sur le côté.

Les bras sont fléchis de chaque côté de la tete.

C'est une installation délicate pose de nombreux problemes aux opérateurs car elle entraîne une instabilité hémodynamique, une altération de la fonction respiratoire, et une augmentation du saignement opératoire. Il faut protéger les points d'appui au niveau des genoux, des cretes iliaques, des seins, des organes génitaux pour les hommes. Lors du retournement du patient, il faut etre vigilent pour ne pas luxer les épaules ( les bras sont mis le long du corps lors de la manoeuvre) .



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Genu pectoral : c'est une position qui est proche du décubitus ventral. Il faut suivre la meme procédure. La différence réside dans la position des jambes. C'est une installation qui permet de ré axer la colonne vertébrale tout en supprimant la lordose lombaire et d'ouvrir les espaces intervertébraux. Elle permet de libérer davantage l'abdomen pour limiter le saignement peropératoire. Les fesses sont maintenues par une cale fessiere : il faut éviter la compression du nerf sciatique. Il faut limiter la flexion des genoux et la flexion des cuisses sur le bassin en respectant un angle minimum de 85°. Les pouls seront contrôlés en fin d'installation.





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Décubitus latéral de'/ pour les abords antérieurs : bras du côté non opéré sur un appui bras standard en abduction a moins de 90°

Le bras du côté opéré repose sur un appui bras sur élevé

Mettre un appui thoracique en arriere du thorax

La jambe du côté non opéré est fléchie

La jambe du côté opéré est mise un appui a arthrodese au niveau du genou et un appui a malléole au niveau de la malléole interne

3-Membre inférieur
Décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse du côté opéré pour mettre la rotule au zénith avec un contre appui au niveau de la hanche.
Décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse du côté opéré, un cale pied pour maintenir la jambe fléchie a 90° en per opératoire.



Décubitus dorsal : la jambe opérée est maintenue par un appui appelé arthrostress, la jambe controlatérale repose sur un appui a arthrodése, le plateau distal de la table est retiré.



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Décubitus latéral : la tete est sur le côté dans l'axe du corps sur une gélose.

Le bras du côté non opéré est sur un appui bras standard dégagé en abduction a moins de 90° Le bras du côté opéré est sur un appui bras surélevé.

Un appui thoracique en arriere qui est remplacé par une bande d'Elasto® par certaines équipes, un appui fessier ou sacré au niveau de la fesse, un appui sus pubien qui peut provoquer une compression de l'artere fémorale ( contrôler les pouls distaux et la coloration des pieds avant de commencer l'intervention).

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La jambe du côté non opéré est fléchie.

La jambe du côté opéré est allongée et plus ou moins posée sur un appui a arthrodese au niveau du genou et un appui a malléole au niveau de la malléole interne.





Décubitus ventral





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Décubitus dorsal sur la table orthopédique :
Bras du côté non opéré mis sur un appui bras standard.

Bras du côté opéré mis sur un appui bras sur élevé.

Pied du côté opéré protégé par une Velbande® de 15 cm et mis dans une botte en cuir, contrôler l'absence de compression.

Une broche de traction peut etre mise en trans-condylien, en trans-tibial ou trans-calcanéen. La broche est reliée a un étrier qui sera lui-meme relié a la table. Jambe du côté opéré mise en traction sur une barre de traction.

Jambe du côté non-opéré mise en flexion abduction sur un appui de type Goeppel® en protégeant tous les points d'appui. Le pied de ce côté peut etre également mis dans une botte en cuir.

Mettre l'appui périnéal du côté opéré en contrôlant l'absence de compression.







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Décubitus latéral sur la table orthopédique ( plus rarement utilisé)





IV GRANDS PRINCIPES DE TRAITEMENT 1-Traitement orthopédique
C'est un traitement non chirurgical d'une fracture. Le chirurgien effectue, selon les cas, une réduction de la fracture au préalable. Le membre est immobilisé par un plâtre, une résine, une attelle qui a pour but de faciliter la consolidation osseuse.
Décret n°2002-19411 février 2002

Article 6: VIDE est habilité a pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale, qui sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif préalablement établi, daté et signé par un médecin :- l'ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention.
Article 8: VIDE est habilité a accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et les soins suivants a condition qu'un médecin puisse intervenir a tout moment : -pose de dispositif d'immobilisation

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Article 9 : VIDE participe a la mise en ouvre par le médecin des techniques suivantes : -pose de systeme d'immobilisation apres réduction.
2-Traitement chirurgical d'une fracture
A foyer fermé, extra focal : voie d'abord a distance du foyer de fracture

A foyer ouvert, « a ciel ouvert », intra-focal : abord direct de la fracture

Il est indiqué dans le cas de fracture complexe ou instable. Le chirurgien réduit la fracture, puis il met en place du matériel d'ostéosynthese. Le rôle du matériel est de maintenir la réduction pour faciliter la consolidation osseuse. Le plus souvent le membre est immobilisé en post opératoire.
3-Ostéosynthese
C'est la fixation de 2 ou plusieurs fragments osseux a l'aide de matériel apres une fracture ou une ostéotomie pour rétablir la continuité osseuse.

Le matériel utilisé peut etre :

Des broches

Des cerclages

Des vis

Des plaques maintenues par des vis



Des clous centromédullaires vérrouillés ou non ( ECM )

Des fixateurs externes

Des clous plaques, des vis plaques, des lames plaques
4- Prothese
Les protheses sont des arthroplasties avec interposition d'une prothese articulaire adaptée a l'articulation.

Une arthroplastie est une réfection opératoire d'une articulation tres altérée ou ankylosée destinée a rendre a celle-ci une mobilité satisfaisante ( définition Delamare ).


5- Arthrodese
L'arthrodese a pour but de provoquer une ankylose d'une articulation. L'ankylose est la diminution subtotale ou l'impossibilité absolue des mouvements d'une articulation naturellement mobile
V PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE 1- Infection
Elle est redoutable car son traitement est long et difficile. Ses conséquences sont dramatiques. Elles peuvent remettre en question le pronostic fonctionnel du patient. Le traitement antibiotique est long et lourd. Le chirurgien peut etre obligé dans un premier temps de retirer la prothese infectée pour mettre un spacer en ciment, et dans un 2 eme temps de reposer une prothese plusieurs mois apres.

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C'est pour cette raison que cette chirurgie requiert une ASEPSIE RIGOUREUSE en pré, per et post opératoire.
Pour prévenir l'infection

La température de la salle d'intervention est basse en dessous de 18° C

Il faut maintenir la salle en sur pression avec une ventilation efficace. C'est un air filtré, pulsé et renouvelé en permanence.

Le traitement de l'air est souvent réalisé par un flux laminaire horizontal, vertical ou une tente de Charnley. L'air est pulsé a travers de filtres absolus de façon unidirectionnelle. L'air est réaspiré au niveau du bas du mur.

La tente de Charnley est une enceinte transparente et rigide suspendue a quelques cm du sol. Elle délimite la table d'opération et la zone occupée par l'équipe chirurgicale. Certaines équipes portent des scaphandres, d'autres portent des cagoules stériles.
Il faut limiter le nombre de personnes dans la salle : celui-ci influe sur le risque infectieux. Il faut limiter aussi les allées et venues.
2- Phlébite et embolie pulmonaire
La prévention repose sur le traitement anticoagulant.

La mise en place de bas de contention des la fin de l'intervention en salle d'op.


3- Syndrome de loges aigus
Les syndromes de loges regroupent plusieurs tableaux dont le point commun est l'augmentation de pression a l'intérieur d'un compartiment fermé perturbant la fonction et la vitalité des tissus contenus dans ce compartiment.

L'augmentation du contenu correspond a l'oedeme lié a l'ischémie ou a un hématome. Les lésions intéressent principalement les muscles et les nerfs.



C'est une urgence : il faut supprimer la compression : ablation du plâtre, du pansement L'aponévrectomie ouverture des loges avec fermeture cutanée ultérieure apres 5-6 jours +/-greffe de peau.
4- Pseudarthrose
C'est une absence définitive de consolidation d'un os fracturé au niveau de laquelle se produisent des mouvements anormaux de plus ou moins grandes amplitudes. Elle nécessite une intervention chirurgicale : curetage du foyer de pseudarthrose, interposition d'une greffe osseuse et ostéosynthese pour immobiliser et permettre une consolidation.
5-Autres complications
Luxation de prothese Descellement de prothese

Casse de matériel d'ostéosynthese Embolie graisseuse


VI EQUIPEMENTS SPECIFIQUES Table d'opération

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Il faut une table radio transparente permettant les différentes installations et le passage de l'amplificateur de brillance.
1- Table orthopédique
Elle facilite la réduction quasi anatomique d'une fracture au niveau des membres inférieurs. La traction permet de maintenir la réduction pendant toute la durée de l'intervention pour faciliter l'ostéosynthese.

En orthopédie : pour les protheses de hanche par voie antérieure, parfois pour les arthroscopies de cheville

En traumatologie : les ostéosyntheses de fractures fémorales et tibiales.
2- Garrot pneumatique
C'est une méthode d'ischémie préventive qui permet :

- d'opérer sans etre gené par le sang

- de diminuer les pertes sanguines

Il existe 2 tailles de garrot : un étroit pour le membre supérieur, un plus large pour le membre inférieur. Il peut etre stérilisable modele spécial.

Le garrot est relié a un générateur ou compresseur qui possede un manometre et une minuterie.

Décret n°2002-194 article 8:« VIDE est habilité a accomplir sur PM... a condition qu'un médecin puisse intervenir a tout moment : l'application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical. »

La pression de gonflage est liée a la tension artérielle du patient, elle est indiquée par le chirurgien en accord avec l'anesthésiste.


Regles de bonnes pratiques pour le garrot pneumatique
Protéger la peau pour éviter des phlyctenes avec une bande Velpeau® Choisir la taille du garrot adaptée au membre

Le poser a la racine du membre

Refouler le sang du membre grâce a une bande Velpeau® ou de moins en moins par une bande d'Esmarch

Présence d e l'anesthésiste en salle pour gonfler ou dégonfler le garrot Gonfler et dégonfler a la demande du chirurgien

Annoncer le temps de garrot au chirurgien selon le protocole

Noter les horaires et la pression sur la feuille de suivi d'intervention ou feuille d'écologie

Durée de garrot maximum

Membre supérieur : lh 30

Membre inférieur : 2h 00

Pour une durée plus longue, on peut le dégonfler, attendre 15 mn avant de le regonfler.



3- AUTRES EQUIPEMENTS SPECIFIQUES
L'amplificateur de brillance et les dispositifs de radioprotection pour toute l'équipe chirurgicale. Il est utilisé pour les ostéosyntheses : il permet de contrôler la réduction d'une

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