Ana səhifə

Методические рекомендации по этиопатогенитической терапии острых синуситов с целью подготовки врачей-оториноларингологов и смежных специалистов к обязательному внедрению нового стандарта


Yüklə 497.28 Kb.
səhifə1/4
tarix09.06.2016
ölçüsü497.28 Kb.
  1   2   3   4


Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
уха, горла, носа и речи»

ПРИНЦИПЫ

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ ОСТРЫХ СИНУСИТОВ

Методические рекомендации

Санкт-Петербург


2013

Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации / Составитель С. В. Рязанцев. 2013. – 40 с.

Методические рекомендации подготовлены заместителем директора Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи профессором С. В. Рязанцевым.

ВВЕДЕНИЕ

Острые риносинуситы являются одними из наиболее часто встречаемых заболеваний не только в оториноларингологии, но и среди терапевтов, педиатров и врачей общей практики. Считается, что риносинуситы в странах Европы ежегодно возникают у каждого седьмого человека. В США регистрируется 31 млн случаев риносинусита в год, а в России – свыше 10 млн. случаев в год.

В настоящее время в России имеется множество региональных и муниципальных стандартов лечения риносинуситов, рекомендаций различных профессиональных сообществ, во многом противоречащих друг другу.

К сожалению, в Российской Федерации до сих пор не создан единый медико-экономический стандарт лечения риносинусита. Работа над этим стандартом близка к завершению,окончательный вариант представлен в Министерство здравоохранения и ждёт утверждения.

Мы,члены комиссии по стандартизации в оториноларингологии при Главном специалисте Минздрава,участвовашие в разработке данного стандарта,решили выпустить методические рекомендации по этиопатогенитической терапии острых синуситов с целью подготовки врачей-оториноларингологов и смежных специалистов к обязательному внедрению нового стандарта.

В 2007 году были приняты рекомендации Европейского общества ринологов по тактике лечения острых риносинуситов – EPOS. Во многом они не соответствовали традиционным российским представлением по лечению острых риносинуситов: полностью отрицалась роль вазоконстрикторов и муколитиков, исключалась пункция верхнечелюстной пазухи, вместо традиционной рентгенографии в директивном порядке предписывалась компьютерная томография (что в случае острого синусита неизменно приводило к гипердиагностике) и многое другое.Поэтому они не могли быть рекомендованы для внедрения на территории Российской Федерации,хотя и были переведены на русский язык и опубликованы.

На 24_конгрессе Европейского общества ринологов в Тулузе (17 – 21 июня 2012 года) была принята новая редакция EPOSa, во многом исправившая указанные выше недостатки, но все равно сохранившая выраженный уклон в сторону кортикостероидной терапии и антибиотикотерапии,отрицающая роль муколитической терапии и использование вазоконстрикторых препаратова также лечебное значение пункции верхнечелюстной пазухи.

Очень большой интерес представляют американские рекомендации по лечению острых риносинуситов IDSA. Впервые они были представлены на обсуждения в марте 2012 года и благодаря оперативным действиям редакции журнала»Вестник практического врача», которая приобрела права на издание и осуществила перевод на русский язык и публикацию уже в сентябре 2012 года, специалисты смогли ознакомиться с данными рекомендациями всего лишь через полгода с момента их выхода.

Несмотря на то,что и рекомендации EPOS, и рекомендации IDSA были приняты учеными стран, значительно отличающихся от нашей принципами организации здравоохранения,большинство содержавшихся в них положений было учтено при создании наших отечественных рекомендаций.
Современная концепция кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации предусматривает перспективы развития отрасли в зависимости от состояния профессионального уровня и качества подготовки медицинских кадров.

В значительной степени этому способствует формируемая система сертификации специалистов здравоохранения и лицензирование медицинской деятельности.

Эффективные управленческие механизмы и образовательные технологии позволят обеспечить лечебные учреждения специалистами, способными решать на высоком профессиональном уровне задачи по оказанию качественной медицинской помощи населению.

В данных условиях существенно возрастает роль профессиональных стандартов, которые должны регламентировать единые подходы к разработке нормативов по специальности. При этом следует определить объем необходимых знаний, включающих обоснованный набор теоретических вопросов и практических навыков. Преимущественным механизмом реализации указанной задачи является система непрерывного профессионального образования, в основе которого лежит самообучение. На развитие указанной формы обучения должны быть нацелены усилия не только учебных заведений, но и научно-исследовательских организаций.

Отсутствие общепринятых стандартов (протоколов) лечения традиционно восполняется отраслевыми приказами и методическими документами.

Методические рекомендации – одна из наиболее распространенных форм изложения научно-практического решения конкретной медицинской проблемы.

Эпидемиология острого синусита


Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами.

В рамках Национальной программы США по изучению состояния здоровья населения, проводившейся в 2008 г., было показано, что приблизительно каждый седьмой (13,4%) взрослый в возрасте ≥ 18 лет перенес риносинусит в течение предыдущих 12 месяцев. Заболеваемость среди взрослых В США у женщин выше, чем у мужчин (приблизительно в 1,9 раз), при этом пик заболеваемости приходится на взрослых в возрасте 45-74 лет.

В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов острого и хронического синусита.

Под острым риносинуситом понимают воспаление слизистой оболочки полости носа и параназальных синусов продолжительностью до 4 недель. Риносинусит может вызываться различными факторами, такими как аллергены, ирританты окружающей среды, также он может иметь инфекционную этиологию: вирусную, бактериальную или грибковую. Острый риносинусит наиболее часто имеет вирусную этиологию, связанную с ИВДП или простудой. Проспективное исследование с участием детей в возрасте 6-35 месяцев показало, что частота ИВДП вирусной этиологии составляла 6 эпизодов инфекции на 1 ребенка в год. Среди взрослых величина данного показателя составляет 2-3 эпизода на 1 пациента в год. Вторичная бактериальная инфекция придаточных пазух носа после перенесенной вирусной ИВДП развивается у 0,5-2% взрослых и у 5% детей. Острый риносинусит в 2-10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90-98% случаев вызывается вирусами. Не смотря на это, риносинусит занимает 5 место среди причин назначения АМП врачами общей практики.


Анатомо-физиологические предпосылки развития воспаления в околоносовых пазухах

Система околоносовых пазух человека состоит из парных верхнечелюстных пазух, расположенных в верхнечелюстной кости, парных лобных пазух, расположенных в лобной кости, парных клиновидных пазух, расположенных в клиновидной кости и парных массивов решетчатого лабиринта, очень вариабельного по объему и числу входящих в этот массив воздухоносных полостей или клеток, составляющих в норме от 2 до 8 с каждой стороны.

Верхнечелюстная и лобная пазухи, а также передние клетки решетчатого лабиринта своими соустьями или же устьями выводного прохода открываются в средний носовой ход, расположенный под средней носовой раковиной. Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта открываются в верхний носовой ход.

Таким образом, отек упомянутых носовых раковин, вызванных воспалительными или аллергическими причинами, может довольно быстро блокировать сообщение околоносовых пазух с внешней средой. Если бактериальное или аллергическое воспаление из полости носа распространится на слизистую оболочку, выстилающую просвет соустий околоносовых пазух, то данный блок будет еще более стойким.

После всасывания кислорода слизистой оболочкой, давление в блокированной пазухе падает, что в свою очередь ведет к отеку слизистой оболочки и еще более стойкой блокаде соустий и таким образом запускается патофизиологический механизм синусита, который мы разберем несколько ниже.

В связи с эволюционным переходом человека в прямоходящее состояние, соустье верхнечелюстной пазухи оказалось расположено не в середине медиальной стенки пазухи, а в самых ее верхних отделах. Это явилось предрасполагающим фактором к скоплению значительных гнойных выделений в пазухе без самопроизвольной эвакуации. Поэтому филогенетически человек оказался гораздо более предрасположен к возникновению верхнечелюстного синусита, чем любой другой представитель класса млекопитающих. Именно поэтому так сложно моделировать синусит у экспериментальных животных.

Близость расположения соустий верхнечелюстной и лобных пазух в среднем носовом ходе является предрасполагающим фактором к переходу инфекций из одной пазухи в другую. Поэтому нередко встречаются комбинированные заболевания верхнечелюстной и решетчатой пазух, лобной и решетчатых. Могут быть поражены все пазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинусите, и даже на обеих, в этом случае используется термин пансинусит.

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90%). От 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух.

Воспалительная патология клиновидных пазух встречается гораздо реже, чем верхнечелюстных. Лечение сфеноидитов, также как и фронтитов имеет целый ряд специфических направлений, которые мы не будем рассматривать в данной работе. Говоря о лечении синуситов, мы в первую очередь будем иметь в виду верхнечелюстной синусит, зачастую ассоциированный с этмоидитом.

В литературе равноправно сосуществуют два варианта обозначения воспаления околоносовых пазух - синуит и синусит. Более правильным с точки зрения грамматики является первое, так как сочетает в себе греческий корень «сину-» (пазуха) и греческое же окончание «-итис» (воспаление). В случае же написания «синусит» мы не совсем правильно соотносим латинский корень «синус-» с греческим окончанием «-итис». Но так как во всей англоязычной литературе, абсолютно доминирующей в нашей специальности, общеупотребительным является написание «sinusitis», то мы, для поддержания единообразия будем также придерживаться этой формы написания.

Три десятилетия назад новая, Парижская анатомическая номенклатура (PNA) полностью заменила старую, Базельскую (BNA). В первую очередь из анатомических терминов были вычеркнуты связанные с конкретными именами исследователей. Тем не менее до сих пор значительное число российских оториноларингологов продолжают употреблять устаревший термин «гайморова пазуха» (BNA) и производное от него «гайморит». Вероятно, это связано с некоторой громоздкостью правильного термина «верхнечелюстной синусит».

Точно так же следует придерживаться термина «околоносовые пазухи», а не устаревшего «придаточные пазухи носа».



Этиопатогенез острого синусита

Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия, как общего, так и местного характера. К общему относится состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и функция мукоциллиарной транспортной системы.

Причины нарушения функции выводных отверстий околоносовых пазух могут быть системные (например, аллергия) и местные (например, гипертрофия носовых раковин). Местные, в свою очередь, делятся на анатомические и патофизиологические. К первым относятся искривление, шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки или полипы, различные опухоли. Установлено, что перечисленные факторы не только нарушают дренажную и вентиляционную функцию естественных соустий, но при длительном существовании, особенно в детском возрасте, способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух (форма, размеры, диаметр соустий и их ход).

К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах можно отнести: расстройство функции желез слизистой оболочки носа, приводящее к избыточному скоплению или недостатку секрета; изменению направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, приводящее к нарушению газообмена в околоносовых пазухах; угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки.

Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме, прохождение воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь, нарушение вентиляции околоносовых пазух и давление воздуха в них ведут к отечному воспалительному изменению слизистой оболочки, что еще больше влияет на воздухообмен и дренирование пазух. Такие изменения, естественно, являются благоприятным фоном для развития различных форм синуситов.

В околоносовых пазухах вследствие закрытия естественных соустий возникает застой секрета слизистых желез, изменение pH, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия; возможна активация условно-патогенной микрофлоры.

Не менее важное значение в развитии патологических состояний полости носа и околоносовых пазух имеет функция мерцательного эпителия, которая благодаря строгой ритмичности движения ресничек мерцательных клеток обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки и различных чужеродных частиц из полости носа и околоносовых пазух по направлению к носоглотке. Воздействие самых различных факторов, например, механических, физических, химических, биологических нарушает функцию мерцательного эпителия, а сами реснички лизируются.

В этиологии как острых, так и хронических синуситов, основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов, вследствие травмы носа или с оттоком крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживается кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже грамотрицательные и грамоположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовируса, грибковая флора. Нередко высеваются анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хроническому – полимикробная флора.

При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. На ранних стадиях экссудат серозный, затем слизисто-серозный, а при присоединении бактериальной инфекции становится гнойным, с большим количеством лейкоцитов и детрита. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой.

Рис. 1. Порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием
Клиническая картина острых синуситов

Острые синуситы – это не только локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служит лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых и обострениях хронических синуситов), а также общее недомогание, слабость, головные боли. Так как эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, то в диагностике синуситов первостепенное значение приобретают местные проявления воспалений.

Наиболее частыми жалобами при воспалениях околоносовых пазух являются головные боли, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния.

Головные боли являются одним из ведущих симптомах острых и обострения хронических синуситов. Их появление объясняется воздействием воспалительного процесса на оболочке мозга вследствие анатомической близости околоносовых пазух с полостью черепа, наличия широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговых оболочек. Однако, несмотря на гнойное воспаление одной или нескольких пазух, жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Головная боль при синуситах носит обычно разлитой характер. Однако, при более выраженном воспалении в одной из пазух, головная боль может быть локальной, характерной для поражения именно этой пазухи.

Нарушение носового дыхания при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним и являться результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, полипами или патологическим секретом. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. При аллергических и вазомоторных синуситах нередко отмечается попеременное закладывание то одной, то другой половины носа.

Патологические выделения из носа, как и затруднения носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение количества выделений совпадает с обострением воспалительного процесса в пазухах, однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и не быть. Нередко больные указывают на затекание отделяемого в носоглотку, что обычно бывает при заболеваниях клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.

Объективные симптомы. При наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающих острых синуситах или обострении хронических в результате вовлечения в процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита определяются лишь болью при пальпации передних стенок околоносовых пазух.

Диагностика острых синуситов

Важное значение в выявлении синуситов имеет последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноскопическим признакам синуситов относятся: отделяемое в носовых ходах, гиперемия, отечность и гиперплазия слизистой оболочки.

Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) – о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. В частности, отделяемого может и не быть (периодически или постоянно) при нарушении проходимости сообщения пораженных пазух с полостью носа или при большой вязкости отделяемого.

Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяются специальные методы исследования: рентгенографию и диагностическую пункцию пазух.

Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух являются одними из наиболее распространенных методов в диагностике синуситов, которые позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическим признаком синуситов является снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата.

Для уточнения степени и характера поражения околоносовых пазух целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носоподбородочная) и боковая.

При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую стороны. Однако при полисинуситах этим приемом пользоваться невозможно. Поэтому, при чтении рентгенограмм проводят сравнение пневматизации пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты.

Пункция околоносовых пазух, как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое применение в практике. В настоящее время наиболее часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.

Из новых вспомогательных средств диагностики заболеваний околоносовых пазух следует отметить термографию, диагностику с помощью импульсивного ультразвука, компьютерную томографию, магнитно-ядерный резонанс.

Термография,на которую возлагалось много надежд в 80-е и 90-е годы прошлого столетия,в настоящее время полностью утратила свои конкурентные преимущества и может рассматриваться лишь в историческом аспекте,как один из методов диагностики синуитов в прошлом.

Точно также можно сказать о диагностике с помощью импульсивного ультразвука. Несмотря на то, что такие устройства в настоящее время выпускаются рядом зарубежных компаний и доступны на территории России, диагностическая ценность их невелика и они могут быть использованы лишь в ургентной практике, при отсутствии других диагностических возможностей.



Компьютерную томографию и магнитно-ядерный резонанс широко рекомендуют зарубежные стандарты диагностики синуитов,в частности EPOS.Однако в новой его редакции(EPOS-2012) уже указывается на ряд недостатков этих методов, в частности на гипердиагностику. Действительно, любой воспалительный процесс в околоносовых пазухах(например– банальное острое респираторное заболевание в начальной стадии) на компьтерной томограмме даст выраженный отёк, вводя в заблуждение о наличии синусита. Поэтому данные методы лучше использовать при затянувшихся или хронических синуситах.При обычных же острых синуситах лучше применять стандартную рентгенографию.

Обобщая многообразие диагностических способов, следует выделить основные методы, которые обеспечивают правильную, своевременную диагностику синусита. Распознавание заболевания во многом зависит от правильного клинического обследования больного. В частности, необходимы полностью собранные жалобы и анамнез, рациональная оценка данных передней, средней и задней риноскопии, объективная интерпретация данных рентгенографии, пункции пазух. Клинический анализ результатов такого обследования позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить или отвергнуть диагноз синусита и определить его форму.



Этиопатогенетическая терапия острых синуситов
  1   2   3   4


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©kagiz.org 2016
rəhbərliyinə müraciət