Ana səhifə

Hizmet Kalite Standartlarında yer alan yazı


Yüklə 61.31 Kb.
tarix23.06.2016
ölçüsü61.31 Kb.




DOKÜMANLARIN KONTROLÜ

PROSEDÜRÜ



KOD

YÖN.PR.01

YAY.TRH.

01.08.2012

REV.TRH.

0 0

REV.NO

0 0




1.AMAÇ:

Hizmet Kalite Standartlarında yer alan yazılı düzenlemeleri oluşturmak, uygulamak, sürdürmek ve etkin çalışmasını desteklemek için gerekli dokümanların oluşturulmasını, onaylanmasını, kontrolünü, yayımlanmasını, dağıtımını, revizyon ve iptal edilmesine dair yetki, sorumluluk ve yöntemleri tanımlamaktır.


2. TANIMLAR:

- KYS : Kalite Yönetim Sistemi

- HKS : Hizmet Kalite Standartları
3.UYGULAMA

3.1. KYS DOKÜMANLARI VE DOKÜMANLARIN KONTROLÜ

3.1.1. GENEL

Kalite Yönetim Sistemimizde bulunan doküman grupları;

Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi

Prosedürler

Destek Dokümanlar

Talimatlar

İş Akış Şemaları

Görev Tanımları

Formlar

Prosesler

Yayımlanmış Kitap ve Broşürler

Dış Kaynaklı Dokümanlar (standartlar, mevzuatlar, kanununlar v.b.)

Kalite Yönetim Sistemi içerisinde oluşturulan tüm dokümanlar bilgisayarda hazırlanarak herkes tarafından okunabilir olması sağlanır.
3.1.2.Dokümanların Kodlanması: Hazırlanan dokümanların kodlanması aşağıda verilmiştir.

Doküman türleri Kısaltmaları aşağıdaki gibidir;

PR : Prosedür

TL : Talimat

RH : Rehber

FR : Form

PL : Plan

RB : Rıza Belgesi

LS : Liste

YD : Yardımcı Doküman

Rev. : Revizyon

Y.Tarihi : Yayın Tarihi

00 : Sıra Nosu

.EK : El Kitabı

HKS Bölüm Kısaltmaları aşağıdaki gibidir;

YÖN : Yönetim Hizmetleri HBH : Hasta Bakım Hizmetleri

ENF : Enfeksiyonların Kontrolü ve Ön. TSY : Tesis Yönetimi

AFT : Acil Durum ve Afet Yönetimi BİL : Bilgi Yönetimi

STK : Stok Yönetimi ATK : Atık Yönetimi

POL : Poliklinik Hizmetleri ACL : Acil Sağlık Hizmetleri

BİY : Biyokimya Lab.Hizmetleri GÖR : Görüntüleme Hizmetleri

KLN : Klinikler AML : Ameliyathane Hizmetleri

YBH : Yoğun Bakım Hizmetleri YDH : Yeni Doğan Yoğun Bakım Hizmetleri

ECZ : Eczane Hizmetleri STE : Sterilizasyon Hizmetleri

TRF : Transfüzyon Tıbbi Hizmetleri DOĞ : Doğum Hizmetleri

ARŞ : Hasta Dosyası ve Arşiv MRG : Morg Hizmetleri

İND : Kalite İndikatörleri
Dokümanların kodlanmasında aşağıdaki gibi belirtilmiştir;

B
Doküman Türü Kısaltması



Sıra Numarası
u kodlama sistemi, dökümanların HKS bölümlerinin ve doküman türlerinin kısaltmalarının belirli bir sistematik içerisinde dizilişi esasına dayanır. Doküman kodu; HKS bölüm kısaltması, doküman türü kısaltması ve bu doküman için kurum tarafından verilen numaradan oluşur. Bölüm kısaltması, doküman türü kısaltması ve sıra numarası arasında ayıraç olarak nokta (.) işareti kullanılır.


HKS Bölüm Kısaltması







YÖ.PR.01



Yönetim Hizmetleri



Prosedür

Sıra Numarası


3.1.3.Güncel Doküman Listelerinin Oluşturulması ve Takibi

3.1.3.1.Güncel Doküman Listesinin Hazırlanması Kalite yönetim sistemi içerisinde hazırlanmış ve yeterlilik açısından onay almış olan tüm dokümanlar Kalite Birim Çalışanı tarafından Güncel Doküman Listesi ile kayıt altına alınır. Güncel Doküman Listesi her bir doküman türüne göre ayrı ayrı oluşturulur. Güncel Doküman Listesi üzerinde; dokümanların adı ve kodu, yayın tarihi, revizyon no ve revizyon tarihi tanımlı olmalıdır.

3.1.3.2.Güncel Doküman Listesinin Takibi Kalite biriminde oluşturulan Güncel Doküman Listesinin güncelliğinin takibi Kalite Birim Çalışanı tarafından yapılır. Kalite birim çalışanı kalite birimine iletilen yeni doküman talepleri, doküman revizyon talepleri ve doküman iptal taleplerinin ardından Güncel Doküman Listesini kontrol eder.

Yeni doküman talebi olduğunda: Yeni doküman talepleri Kalite Yönetim Birim Sorumlusu tarafından değerlendirilerek üst yönetime onaya gönderir. Onay verildikten sonra Kalite Birim Çalışanı tarafından Güncel Doküman Listesi’ne kaydedilir.

Doküman revize olduğunda: Sistemde tanımlanan bir dokümanın revize olması durumunda ilgili doküman Güncel Doküman Listenden bulunarak revizyon durumu Kalite Birim Çalışanı tarafından kaydedilir.

Dokümanın iptal edilmesi: Sistemde tanımlanmış ve uygulamaya alınan bir dokümanın sistemden çıkartılması talebi Yönetim Temsilcisi tarafından da onaylandıktan sonra, Kalite Birim Çalışanı tarafından Güncel Doküman Listesi üzerinde bulunan İPTAL kutucuğu işaretlenir ve Üstü Çizili hale getirilir.
3.1.4. Dokümanların Onaylanması: Dokümanların Yeterlilik Açısından Onaylanması Hastanemizde oluşturulan dokümanlar yürürlüğe girmeden önce yeterlilik açısından gözden geçirilerek onaylanır. Madde 3.1.1.de tanımlanan dokümanların hazırlanması, kontrol edilmesi ve onaylanması aşağıdaki tabloya göre yapılmaktadır. Bu tabloda belirtilen formlar ve destek dokümanlar, yürürlüğe girmeden önce kalite biriminde bulunan nüshalarının arka sayfaları Koordinatörü tarafından paraflanmak suretiyle onaylanır. Tanımlanan bu dokümanların içeriğinde bulunan hazırlayan veya onaylayan kısımlar dokümanın yürürlüğe girmesi ve kayıt tutulmaya başlaması ile ilgili birim kullanıcıları tarafından imzalanır.



Doküman Grubu

Hazırlayan

Kontrol

Onay

Prosedürler

Kalite Birim Çalışanı / İlgili Bölüm Sorumluları

Kalite Birim Sorumlusu/ Kalite Drektörü

Mesul Müdür

Talimatlar

Kalite Birim Çalışanı/ İlgili Bölüm Sorumlusu

Kalite Birim Sorumlusu/ Kalite Drektörü

Mesul Müdür

Destek Dokümanlar

İlgili Birim Sorumlusu/Kalite Birim Çalışanı

Kalite Birim Sorumlusu/ Kalite Drektörü

Mesul Müdür

Formlar

İlgili Birim Sorumlusu/ Kalite Birim Çalışanı

Kalite Birim Sorumlusu/ Kalite Drektörü

Mesul Müdür

Görev Tanımları

Kalite Birim Çalışanı


Kalite Birim Sorumlusu/ Kalite Drektörü

Mesul Müdür

ĠĢ Akışları

Kalite Birim Çalışanı / İlgili Birim Sorumlusu

Kalite Birim Sorumlusu/ Kalite Drektörü

Mesul Müdür

Yayımlanmış Kitaplar

Kalite Birim Çalışanı / İlgili Birim Sorumlusu

Kalite Birim Sorumlusu/ Kalite Drektörü

Mesul Müdür


3.1.5.Doküman Bilgileri-Dizaynı: Doküman Formatı Kalite Yönetim Sistemi içerisinde tanımlanan ve kullanılan tüm dokümanlarda aşağıda belirtilen bilgiler bulunur.
Sayfa üst kısımda;









KOD




YAY.TRH.




REV.TRH.




REV.NO



Sayfa alt kısımda;




HAZIRLAYAN

KONTROL EDEN

ONAYLAYAN










Prosedürler, Talimatlar, Görev Tanımları ve Prosesler için Doküman Formatı Formu’nda bulunan alt bilgi – üst bilgi kullanılır.



3.2.Yeni Doküman Talebi ve Doküman İptal / Revizyon İşlemleri

3.2.1. Yeni Doküman Talebi / Revizyon İşlemleri

3.2.1.1.Birim çalışanları tarafından hazırlanan dokümanlar sisteme dahil edilmek üzere kalite birimine getirilmeden önce ilgili birim sorumlusunun onayından geçirilir. Daha önce sistemde tanımlanmış ve kullanılmakta olan dokümanların revizyon talebi istekleri birim çalışanları tarafından Yeni Doküman Talep Formunda “Doküman Değişikliği” ile öncelikle birim sorumlusunun onayı alınır.

3.2.1.2.Birim sorumlusunun Yeni Doküman Talep Formunu onaylamasının ardından, birim çalışanı talep edilen doküman veya değişiklik Yeni Doküman Talep Formu ile kalite birimine iletir.



3.2.1.3.Kalite birimine getirilen dokümanlar ilk değerlendirmenin ardından gerek görülür ise diğer birimlerin onayını da almak üzere ilgili birimlere KYB tarafından Yeni Doküman Talep Formu ile birlikte sevk edilir.

3.2.1.4.Dokümanın sevk edildiği birimlerden gelen öneriler yeni doküman talebini yapan birim çalışanı ve sorumlusu ile yeniden değerlendirilir.

3.2.1.5.Dokümanın sevk edildiği birimlerden gelen öneriler uygun bulunur ise talep edilen dokümana ilgili değişiklikler eklenir.

3.2.1.6.Diğer birimlerden gelen kararın olumsuz olması durumunda KYB ilgili tarafları bir araya getirerek ortak bir karar alınmasına yardımcı olur.

3.2.1.7.KYB yapılan tüm işlemlerin sonuçlarını Yeni Doküman Talep Formu‟na kaydeder. 3.2.1.8.Doküman ile ilgili tüm bilgilerin toplanması ile birlikte, doküman şablonu daha önce kalite birimi tarafından belirtilen kriterlere uygunluk açısından KYB Yardımcısı tarafından kontrol edilir.



3.2.1.9.Dokümanın revizyon işlemlerinde sırası ile şu işlem basamakları takip edilir;

- Birimden gelen revizyon talepleri ve yapılan işlemler Yeni Doküman Talep Formu’na kaydedilir.

- Revizyon yapılacak doküman üzerinde gerekli değişiklikler Kalite Birim Çalışanı tarafından “italik” “koyu” yazılır.

- Dokümanın ilk revizyon numarası (0) iken bir basamak arttırılarak (01) olarak kaydedilir. Bu aynı doküman üzerinde farklı revizyon talepleri gelmesi durumunda bir basamak arttırılmaya devam eder.

- Dokümanın yürürlük tarihi aynı kalmak suretiyle, revizyon tarihi girilir.

- Dokümanın Kalite Biriminde bulunan eski nüshası dosyadan çıkartılarak Üzerine kırmızı renkli “REVİZE EDİLMİŞTİR” kaşesi KYB tarafından basılarak revizyonlar için hazırlanan dosyaya kaldırılır.

- Yönetim Temsilcisi revizyon işlemlerinde Kalite Birim Çalışanını haberdar eder. Kalite Birim Çalışanı revize edilen dokümanın kullanım noktalarından toplanması için bilgi işlem elemanı ile görüşerek intranet internek sitesinde geçerliliğini yitiren dokümanları kaldırıp, yenisi eklenerek tüm çalışanlara intranet internet sitesi üzerinden duyuru yapılır.

- Revizyon talebine göre değerlendirilerek hazırlanan yeni doküman ise Madde 3.3.1. de anlatıldığı şekilde ilgili birimlere duyurulur.

- Yapılan değişiklikler Kalite Birim Çalışanı tarafından Madde 3.1.3‟de belirtildiği şekilde Güncel Doküman Listesine işlenir.

- Yayımlanan Kitaplar , sayfa bazında revizyon yapılır. Revizyon yapılan sayfanın revizyon no su bir (1) arttırılır (00 ise 01 olur) ve el kitabının “Revizyon Sayfasına” işlenir. Yapılan revizyon sayısı 30‟ a ulaştığında, bütün sayfalara revizyon no (00) verilmek sureti ile Kitaplar yeniden yayınlanır, yürürlük tarihi ve el kitabı doküman numarası değiştirilir .



3.2.2.Doküman İptali

3.2.2.1.Birimlerde kullanılmakta olan ve çeşitli nedenlerden ötürü kullanımdan kaldırılması düşünülen dokümanların iptal talepleri Kalite Birimine Yeni Doküman Talep Formu’nda belirtilen “Doküman İptali” kısmı işaretlenerek nedeni ile iletilir.

3.2.2.2.KYB iptal talebi yapılan dokümanın iptal işlemleri öncesinde talep yapan personel dışında kullanıcılarında faydalanıp faydalanmadığı konusunda bilgi toplar.

3.2.2.3.Diğer birimlerden de toplanan bilgilerin olumlu olması durumunda Kalite Birim Çalışanı şu işlem basamaklarını takip eder.

- Doküman iptal gerekçilerinin Yeni Doküman Talep Formu’nda belirtilen “Doküman İptali” kısmı işaretlenerek kayıt altına alır.

- İptal edilen dokümanı Performans ve Kalite Biriminde bulunan dosyasından çıkartarak KIRMIZI renkli “İPTAL” kaşesi ile işaretler.

- Kalite Birim Çalışanı iptal edilen dokümanın kullanım noktalarından toplanması için Doküman Dağıtım Formu’nu kontrol eder ve ilgili yerlerden geçerliliğini yitiren dokümanları toplayarak Doküman Toplama Formu ile kayıt altına alır ve imha etmek üzere PKSB Yardımcısına teslim eder.

- İptal edilen doküman Kalite Birim Çalışanı tarafından Güncel Doküman Listesinde de işaretlenir.

-İptal edilen dokümanın doküman numarası sistem içerisinde bir daha kullanılmaz.


3.3.Doküman Dağıtım / Toplama İşlemleri

3.3.1.Dokümanların Dağıtımı

Kalite Yönetim Sistemi içerisinde tanımlanan dokümanların ilgili alanlarda güncel hali ile bulunması Performans ve Kaliteden Sorumlu Başhekim Yardımcısı ve Kalite Birim Çalışanı sorumluluğundadır. Hazırlanan dokümanların kullanım noktalarında bulundurulması için aşağıda tanımlı olan işlem basamakları uygulanır;

- Hazırlanan dokümanların bilgi işlem elemanına bilgi verilerek intranet internet sitesinde yayınlanır.

- Eklenen dokümanların ilgili birim çalışanlarına dokümanların incelenmesi ve muhafazası tamamen birim sorumlularının sorumluluğundadır.

- Hastanede kullanılmakta olan formlar dağıtımı yukarıda anlatılan maddelerden farklılık göstermektedir.

- Formlar Arşiv sorumlusu tarafından basılarak hastaneye iletilmektedir. Birim çalışanları ihtiyaçları olan formlar için ihtiyaçlarını Baskı Talep Formu ile önce kalite birimine iletiler.

- Kalite birimi gelen talepleri Kalite Birim Çalışanı tarafından değerlendirerek, talep edilen formun güncelliğini kontrol eder. Talep edilen form güncel ise kalite birim çalışanı Baskı Talep Formunu imzalayarak baskı için onay verir.

- Eğer talep edilen form veya liste güncel değil ve revizyon yapılmış ise, son güncel olan nüshanın basılması amacı ile Kalite Birim Çalışanı Arşiv Sorumlusu haberdar eder ve güncel olan nüshayı Arşiv Sorumlusuna iletir.

- Arşiv Sorumlusu tarafından basılan formlar talep yapan servise teslim edilir.

- Teslim esnasında Kalite Birimine getirilen ilk Baskı Talep Formu’ Arşiv Sorumlusu tarafından talep yapan personele teslim aldığına dair imzalatılır.



3.3.2.Dokümanların Toplanması

- Sistem içerisinde revize edilmiş veya tamamen iptal edilerek sistemden çıkartılmış dokümanlar Kalite Birim Çalışanı tarafından bilgi işlem elemanına bilgi verilerek intranet internet sitesinden dokümanların çıkarılması sağlanır.


3.4. DIŞ KAYNAKLI DOKÜMANLARIN KONTROLÜ VE DAĞITIMI

Hastanemizin faaliyeti gereği takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanlar; yasal şartlar ve mevzuatlar, zorunlu standartlar vb.dir. Bu türden takip edilen tüm dokümanlar Gelen Evrak Birimi ve Kalite Birim Sorumlusu tarafından Dış Kaynaklı Doküman Listesi ile kayıt altına alınmaktadır. Hastanemizde dış kaynaklı doküman takibi iki aşamalı olarak yapılmaktadır.

Birinci Aşama: T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından değişen ve yeni eklenen mevzuat, yönetmelik, yönerge ve kanunlar hastanemize üst yazı ile tebliğ edilmektedir. Tebliğ edilen dış kaynaklı dokümanlar Gelen Evrak bölümünden kaydedilerek, tarafından Hastane Müdürü’ne ve Mesul Müdür Yardımcılarına aktarılmaktadır. Kontrol edilen dış kaynaklı dokümanların Hastane Müdürü tarafından ilgili birimlere dağıtılması için ilgili doküman üzerinde paraflanmak sureti ile ilgililer belirtilir.

İkinci Aşama; Bu aşamada ise Kalite Birim Sorumlusu, Kalite Yönetim Sistemi için mevcut kullanımda olan standartların ve bazı mevzuatların takibi söz konusudur. Kalite Birim Sorumlusu sistemin kurulumunda referans alınan Hizmet Kalite Standardının takibi ve Kalite Sistemi dokümanlarında atıfları bulunan T.C. Sağlık Bakanlığı „’Ayaktan ve Yatan Hasta Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği‟‟ gibi yönetmeliklerin takibini www.saglik.gov.tr adresi üzerinden yapmaktadır. Değişikliklerin sistem dokümantasyonuna olan etkileri gözden geçirilerek dokümanların güncel kalması için gerekli önlemler Kalite Birim Sorumlusu tarafından alınmaktadır.


3.5. DOKÜMANLARIN ASILMASI

3.5.1. HKS kapsamında hazırlanan tüm prosedür, talimat, görev tanımları, iş akışları v.b. basılı kontrollü kopyalar panolara veya çalışma alanlarına asılmamalıdır.

3.5.2. Hastanemizde personele ve hastalara yönelik bilgilendirme panoları hazırlanmıştır. Bu panolar idare tarafından belirlenen yerlere konulmuştur.

3.5.3. Panolara asılacak olan duyuru ve dokümanlar hastane idaresinin onayından sonra asılmalıdır.

3.5.4. Panolardaki dokümanlar rastgele asılmamalı; estetik tarzda ve görüntü kirliliği oluşturmayacak şekilde düzenlenerek asılmalıdır.

3.5.5. Personel ile ilgili dokümanlar ;

- Nöbet Listeleri 1 ay

- Çalışma Listeleri 1 hafta

- Duyurular 1 hafta

süre ile asılmalıdır.

3.5.6. Hastalara yönelik olarak hazırlanan bilgilendirici dokümanlar hasta kabul birimlerine asılmalıdır. Hasta kabul birimlerinde bulunan panolara form, talimat, personele ilişkin duyuru, belgelendirme kuruluşlarından alınan belgeler vb. asılmamalıdır. Bilgilendirici dokümanların güncelliği ilgili bölümde çalışan personel tarafından kontrol edilir.

3.5.7. Hizmet standartları, ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde hazırlanarak hasta kabul bölümünde uygun olarak asılır ve isteyen vatandaşlara verilmek üzere ilgili bölümlerde dosya halinde bulundurulur.

3.5.8. Dış kaynaklı kongre, sempozyum, panel gibi mesleki eğitim ve bilgilendirme organizasyonlarının duyurusu, Başhekimin onayı ile eğitim salonu ve yemekhanedeki panolara asılır.
4.İLGİLİ DOKÜMANLAR

Güncel Doküman Listesi

Yeni Doküman Talep Formu

Doküman Dağıtım, Takip ve Toplama Formu

Dış Kaynaklı Doküman Listesi

Baskı Talep Formu





HAZIRLAYAN

KONTROL EDEN

ONAYLAYAN










Sayfa /


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©kagiz.org 2016
rəhbərliyinə müraciət