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Edvaldo de souza


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EDVALDO DE SOUZA



VALIDAÇÃO DE MODELO DE PREDIÇÃO CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DOS MEMBROS INFERIORES

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo  Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Cirurgia Vascular, Cardíaca, Torácica e Anestesiologia.



SÃO PAULO

2001




de Souza, Edvaldo

Validação de modelo clínico para o diagnóstico de trombose venosa profunda de membros inferiores. / Edvaldo de Souza. -- São Paulo, 2001.

xv, 107 f.

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pos-graduacao em Cirurgia Vascular, Cardíaca, Torácica e Anestesiologia.

Validation of clinical model for the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis.

1. Diagnóstico. 2. Embolia Pulmonar. 3. Fatores de Risco. 4. Sinais e sintomas. 5. Síndrome pós-flebítica. 6. Tromboembolismo. 7. Trombose Venosa.




ORIENTADOR
Prof. Dr. Livre Docente Luiz Francisco Poli de Figueiredo
Professor Adjunto, Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.


COORDENADOR DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Livre Docente Luiz Eduardo Villaça Leão
Professor Doutor, Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.



Todo o meu respeito aos pacientes que permitiram que este estudo se concretizasse.




Elza Dias Nogueira

02/05/1927 a 06/01/1992

À memória de uma grande amiga, que me ajudou e muito me estimulou durante o curso de Medicina.
AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO, pela seriedade, espírito dinâmico e empenho com que orientou esta tese, por transmitir ensinamentos em Clínica Cirúrgica e Angiologia e pela convivência durante o curso de pós-graduação.

Ao Prof. Dr. EMIL BURIHAN, por me acolher na disciplina de Cirurgia Vascular, pelos ensinamentos e orientações, transmitindo sua experiência, não só na área cirúrgica, mas também na área de docência.

Ao Prof. Dr. JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA SILVA, pela ajuda dada ao examinar as flebografias que fazem parte da tese e pelos conhecimentos transmitidos durante o curso de pós-graduação.

Ao Prof. Dr. FAUSTO MIRANDA Jr., pela disposição de sempre transmitir seus valiosos conhecimentos na área de métodos diagnósticos não-invasivos e na de Cirurgia Vascular em geral.

À Profa. Dra. MARIA DEL CARMEN JANEIRO PEREZ, pelo convívio durante o curso de pós-graduação e ensinamentos transmitidos no Centro Cirúrgico, Clínica Cirúrgica e Angiologia.

Aos Profs. Drs. JOÃO FRANCISCO JR., NEWTON DE BARROS JR., JORGE AMORIM, WELLINGTON LUSTRE, pelas oportunidades e conhecimentos transmitidos durante o curso de pós-graduação.

À Dra. NEIVA MARICIA PEREIRA JACQUES, pela análise das flebografias, seu entusiasmo e pelas sugestões dadas durante a realização desta tese.

Ao Prof. Dr. ALAN FARIA DE ONOFRE, pelo convívio na Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense e pelos ensinamentos em Clínica Cirúrgica.

Aos colegas do curso de pós-graduação e aos residentes da disciplina de Cirurgia Vascular e das demais clínicas cirúrgicas, pelo contínuo apoio e troca de conhecimentos durante o nosso convívio.



Às secretárias Ângela e Renata, pela ajuda e paciência com que sempre trataram a todos nós da pós-graduação.

LISTA DE QUADROS

I. Modelo clínico para predição da probabilidade de TVP – versão original. 26

II. Modelo clínico para predição da probabilidade de TVP – versão simplificada. 27

III. Modelo clínico para predição de TVP. 33

IV. Demontrativo da amostra dos 114 casos suspeitos de TVP. 40

LISTA DE FIGURAS

I.

Demonstrativo dos achados flebográficos no grupo de pacientes de baixa probabilidade conforme o índice de Wells.

42

II.

Demonstrativo dos achados flebográficos no grupo de pacientes de moderada probabilidade conforme o índice de Wells.

42

III.

Demonstrativo dos achados flebográficos no grupo de pacientes de alta probabilidade conforme o índice de Wells.

42

IV.

Relação entre os dados registrados no modelo clínico pelo pós-graduando, aluno e residente após o exame clínico.

58

LISTA DE TABELAS

I.

Relação entre os laudos das 94 flebografias com as categorias de probabilidades apurados nos exames clínicos do pós-graduando.

41

II.

Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de TVP em 62 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta probabilidade, conforme o índice de Wells.

43

III.

Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de TVP em 16 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada probabilidade, conforme o índice de Wells.

43

IV.

Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de TVP em 16 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa probabilidade, conforme o índice de Wells.

44

V.

Relação entre os laudos das 80 flebografias e as categorias de probabilidades apurados nos exames clínicos do pós-graduando nos pacientes da emergência.

45

VI.

Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP no modelo clínico aplicado pelo pós-graduando nos pacientes da emergência.

45

VII.

Relação entre os laudos das 14 flebografias e as categorias de probabilidades apurados nos exames clínicos do pós-graduando nos pacientes internados

46

VIII.

Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP no modelo clínico aplicado pelo pós-graduando nos pacientes internados.

46

IX.

Distribuição dos casos segundo a procedência e o sexo.

47

X.

Distribuição dos episódios de TVP segundo a topografia flebográfica e o sexo.

47

XI.

Distribuição dos episódios de TVP segundo a raça e o sexo

47

XII.

Distribuição dos episódios de TVP segundo o lado acometido e o sexo.

48

XIII.

Distribuição dos episódios de TVP segundo a topografia flebográfica e o lado acometido.

48

XIV.

Câncer em atividade.

49

XV.

Paralisia, imobilização gessada recente.

49

XVI.

Imobilização recente ou cirurgia de grande porte

49

XVII.

Sensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso profundo.

50

XVIII.

Aumento de volume de todo o membro inferior.

50

XIX.

Diferença de mais de 3 cm na circunferência da perna.

50

XX.

Edema depressível.

50

XXI.

Veias colaterais superficiais.

51

XXII.

Expectativa de diagnóstico alternativo.

51

XXIII.

Relação entre os laudos das flebografias com as categorias de probabilidades de TVP apurados nos exames clínicos do aluno.

52

XXIV.

Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP nos exames clínicos feitos pelo aluno.

53

XXV.

Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em 19 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta probabilidade, conforme o índice de Wells.

53

XXVI.

Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em oito extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada probabilidade, conforme o índice de Wells.

54

XXVII.

Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em duas extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa probabilidade, conforme o índice de Wells.

54

XXVIII.

Relação entre os laudos das flebografias e as categorias de probabilidades de TVP apurados nos exames clínicos da residente.

55










XXIX.

Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP nos exames clínicos feitos pela residente.

55

XXX.

Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP em nove extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta probabilidade, conforme o índice de Wells.

56

XXXI.

Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP em cinco extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada probabilidade, conforme o índice de Wells.

56

XXXII.

Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP em três extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa probabilidade, conforme o índice de Wells.

57

XXXIII.

Demonstrativo das prevalências de TVP apurados por três examinadores.

57



LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS
DP Desvio Padrão.

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.


SEADE Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados.

TVP Trombose Venosa Profunda.
RESUMO



Introdução: A trombose venosa profunda (TVP) tem como graves complicações a embolia pulmonar, causa importante de mortalidade, e a síndrome pós-trombótica, causa mais freqüente de estase venosa crônica dos membros inferiores. Os sinais e sintomas clínicos da TVP apresentam uma elevada taxa de falso-positivo e falso-negativo, quando comparada a métodos objetivos de diagnóstico. O diagnóstico correto da TVP, confirmado pela flebografia ou outros métodos não-invasivos, propicia o tratamento adequado com anticoagulantes, reduzindo a incidência de embolia pulmonar e minimizando a estase venosa crônica. Também evita a exposição desnecessária aos riscos da terapia anticoagulante nos casos negativos. Com o uso indiscriminado de exames subsidiários, a incidência de exames negativos tem aumentado, reduzindo o custo-benefício desses métodos diagnósticos. Philip S. Wells, da Universidade de Ottawa, Canadá, em 1995 e 1997, propôs um método de predição clínica para o diagnóstico de TVP e concluiu que é possível estratificar com precisão grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, racionalizando o uso dos métodos diagnósticos complementares, que necessitam de validação em outros centros, conforme sugerido pelo próprio autor.

Objetivo: Testar a hipótese de que o modelo de predição clínica proposto por Wells é capaz de estratificar os pacientes em grupos de alta, moderada e baixa probabilidades para TVP dos membros inferiores.

Método: Estudo prospectivo, incluindo 111 pacientes consecutivos, 114 membros, com sinais e sintomas de TVP nos membros inferiores. Destes, 99 realizaram flebografia, resultando em 102 extremidades estudadas. Os pacientes foram examinados por ocasião da chegada ao hospital ou por solicitação da valiação intra-hospitalar de pacientes internados por outros motivos. Um pós-graduando da Cirurgia Vascular, um residente do 2o ano da Cirurgia Geral e um aluno do 2o ano da graduação em Medicina, que nunca teve contato com pacientes com TVP, preencheram um formulário baseado no proposto por Wells, e não tiveram mais contato com o paciente examinado. As flebografias foram realizadas por médicos que desconheciam o formulário e interpretadas apenas no final do estudo por três outros médicos assistentes que desconheciam a identificação dos pacientes e não haviam participado do tratamento ou avaliação anterior.

Resultados: Em 65 (63,7%) dos 102 membros inferiores, ficou comprovada pela flebografia a presença de TVP. O modelo clínico de Wells demonstrou uma prevalência de TVP de 85,5% na categoria de alta probabilidade, 50% no grupo de moderada probabilidade e 25% na categoria de baixa probabilidade. A localização da TVP foi proximal, a partir da veia poplítea, em 80,6%, 25,0% e 12,5%, enquanto foi localizada exclusivamente nas veias da panturrilha em 4,8%, 25,0% e 12,5%, nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, respectivamente. O coeficiente de reprodutibilidade de Cronbach entre o pós-graduando, o residente e o aluno foi de 86,3%.

Conclusão: O modelo de predição clínica de TVP proposto por Wells permite identificar adequadamente pacientes de alta probabilidade e com TVP proximal. Entretanto, o método é insatisfatório para a identificação da TVP nos pacientes alocados nos grupos de moderada e baixa probabilidades.

SUMMARY

Introduction: The deep vein thrombosis (DVT) has as serious complications lung embolism, important cause of mortality, and post-thrombosis syndrome, the most frequent cause of chronic vein stasis of the lower limbs. The signs and clinical symptoms of DVT present a high rate of false-positive and false-negative, when compared to objective methods of diagnosis. The correct diagnosis of DVT, confirmed by phlebography or other non-invasive methods, permits the appropriate treatment with anticoagulants, reducing the incidence of lung embolism and minimizing chronic vein stasis. It also avoids the unnecessary exposure to the risks of anticoagulant therapy in the negative cases. With the indiscriminate use of subsidiary exams, the incidence of negative exams has increased, reducing the cost-benefit of these diagnostic methods. Philip S. Wells, of the University of Ottawa, Canada, in 1995 and 1997, proposed a method of clinical prediction for the diagnosis of DVT, and he concluded that it is possible to stratify groups accurately into high, moderate and low probability, rationalizing the use of supplementary diagnostic methods, method that needs validation in other centers, as suggested by the author himself.
Objective: To test the hypothesis that the model of clinical prediction proposed by Wells is capable of stratifying the patients into groups of high, moderate and low probability of DVT of the lower limbs.
Method: Prospective study, including 111 consecutive patients, 114 members, with signs and symptoms of DVT in the lower limbs. Of these, 99 carried out phlebography, resulting in 102 extremities studied. The patients were examined according to the order of their arrival in the hospital or by the request of intra-hospital evaluation of patients admitted for other reasons. A postgraduate student of vascular surgery, a second year resident of General Surgery, and a second year medical student, who had never had contact with patients with DVT, filled out forms based on the proposal by Wells, and would not have further contact with the examined patient. The phlebography were carried out by doctors that didn`t know about the forms and were just interpreted at the end of the study, by three other assisting doctors that didn`t know the identity of the patients and had not participated in the treatment or previous evaluation.
Results: In 65 (63,7%) of the 102 lower limbs the presence of DVT was proven by phlebography. The clinical model of Wells demonstrated a prevalence of DVT of 85,5% in the category of high probability, 50% in the group of moderate probability and 25% in the category of low probability. The location of DVT was proximal, starting from the popliteal vein, by 80,6%, 25% and 12,5%, while it was located exclusively in the veins of the calf by 4,8%, 25,0% and 12,5%, in the high, moderate and low probability groups, respectively. The coefficient of reproducibility of Cronbach among the postgraduate, the resident and the student was 86,3%.
Conclusion: The model of clinical prediction of DVT proposed by Wells allows adequate identification of patients with high probability and with DVT proximal. However, the method is unsatisfactory for the identification of DVT in the patients allocated in the moderate and low probability groups.

ÍNDICE

1 – INTRODUÇÃO 1

2 – OBJETIVO 2

3 – LITERATURA 3

3.1 – Flebografia 15

3.2 – Teste de captação do fibrinogênio 17

3.3 – Doppler de ondas contínuas 18

3.4 – Pletismografia 19

3.5 – Fleborreografia 20

3.6 – Eco-Doppler colorido 20

3.7 – Tomografia computadorizada 21

3.8 – Ressonância magnética 21

3.9 – Dímero-D 22

3.10 – Marcadores da ativação da coagulação 25

3.11 – Modelo de predição clínica – Índice de Wells 25

4 – MÉTODOS 31

4.1 – Projeto 31

4.2 – Hospital São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP 31

4.3 – Casuística 31

4.3.1 – Critérios de inclusão 31

4.3.2 – Critérios de exclusão 32

4.4 – Modelo clínico para predição de TVP 32

4.5 – Classificação em categorias de alta, moderada e baixa probabilidades 33

4.6 – Avaliação clínica complementar 34

4.7 – Diagnóstico invasivo da TVP 36

4.8 – Método estatístico 37

4.9 – Análise estatística dos resultados 38

5 – RESULTADOS 39

5.1 – População 39

5.1.1 – Pacientes examinados pelo pós-graduando 39

5.2 – Pacientes que realizaram flebografia 40

5.3 – Avaliação da probabilidade clínica de TVP 41

5.3.1 – Pós-graduando 41

5.4 – Análise dos subgrupos quanto a procedência 44

5.4.1 – Pacientes avaliados na emergência 44

5.4.2 – Pacientes internados 45

5.5 – Procedência 46

5.6 – Sexo 47

5.7 – Raça 47

5.8 – Localização 48

5.9 – Achados clínicos constantes no modelo de predição clínica de TVP 48

5.10 – Demonstrativo dos dados do exame clínico realizado pelo pós-graduando 51

5.10.1 – Fatores de risco 51

5.10.2 – Sinais e sintomas clínicos no membro inferior estudado 52

5.11 – Pacientes examinados pelo aluno 52

5.12 – Pacientes examinados pela residente 54

5.13 – Comparação dos resultados da aplicação do modelo clínico pelo

pós-graduando, aluno e residente ............................................................................... 57

6 – COMENTÁRIOS 59

7 – CONCLUSÕES 65

8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 66

1 – INTRODUÇÃO
A trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores é uma entidade muito freqüente, associada a graves complicações. A mais temida delas é a embolia pulmonar, uma das principais causas de morte. Outra complicação de grande importância, observada a médio e longo prazo, é a síndrome pós-trombótica, principal responsável pelos quadros de estase venosa crônica dos membros inferiores e de incapacitação ao trabalho, sendo difícil o seu tratamento médico.

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